入構確認日:  
入構時体温:(入構時体温を入力してください)  

以下①~④に当てはまる場合入構をお断りいたします。 ※但し医師からの許可がある場合入構頂けます。

① ご自身が新型コロナウイルス感染症の疑いで検査中ですか?
② 保健所よりご自身が濃厚接触者である、また濃厚接触者である方と接触したことはありましたか?
③過去14日以内に海外への渡航歴がありますか?
チェック③で【渡航歴がある】と答えた方。国名の記入をお願いします。
④本日を含め4日以内に 37.5 度(℃)以上の発熱がありましたか?

申告に当たっての注意事項

・虚偽の報告は新型コロナウイルス感染拡大防止に重大な影響を及ぼします

・虚偽の報告のために生じた損失に対し、責任を問われることがありますので正確に記入してください。

その後も上記に当てはまる場合は速やかにご報告ください。

会社名:
所属課:
申告者署名: